산정특례 대상자 (본인 일부부담금 ) 신청방법 및 재등록 알아보기

1. 중증질환자 산정특례 대상

중증질환자는 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 5%를 본인이 부담합니다. 이 혜택은 질병군 입원진료와 고가의료장비 사용을 포함합니다.

2. 희귀질환자 산정특례 대상

희귀질환자는 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 이 혜택은 등록일로부터 5년간 적용되며, 상세불명 희귀질환은 1년간 적용됩니다.

3. 중증난치질환 산정특례 대상

중증난치질환자는 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외됩니다. 혜택은 등록일로부터 5년간 적용됩니다.

4. 중증치매 산정특례 대상

중증치매 환자는 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다. 혜택은 등록일로부터 5년간 적용되며, 연간 60일 사용이 기본이고, 필요 시 추가로 60일을 더 사용할 수 있습니다.

5. 본인부담면제 결핵 산정특례 대상

결핵 환자는 결핵 치료 중인 자로, 외래진료나 입원진료 시 본인부담이 면제됩니다. 적용기간은 산정 특례 적용 시작일부터 결핵 치료결과에 따른 종료일까지입니다.

6. 잠복결핵감염 산정특례 대상

잠복결핵감염자는 외래진료 또는 입원진료 시 본인부담이 면제됩니다. 적용기간은 산정 특례 적용 시작일부터 1년간입니다.

 

산정특례 등록신청 방법

1. 신청 구비서류

의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부를 준비합니다.

2. 신청방법

의사가 희귀질환, 암, 중증난치질환, 중증화상, 중증치매,  결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우, 병원 내에 비치 되어 있는「건강보험 산정 특례 등록 신청서」를 작성하여 건강 보험공단 지사 또는 요양 기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

3. 중증치매 사전승인신청 (V810만 해당)

V810 중증치매 산정 특례 등록 시 5년간 적용되며, 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수를 관리합니다. 기본 60일 사용 후 필요 시 추가 60일을 신청할 수 있습니다. 사전승인은 진료 건별로 신청해야 하며, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 필요성을 인정한 경우에 한합니다.

적용기간

암, 희귀질환, 중증난치질환은 확진일부터 30일 이내 공단에 등록 신청 시 확진일부터 5년간 적용됩니다. 중증화상환자는 1년, 결핵(A15~A19)은 2년(다제내성 등 결핵은 5년), 중증치매는 5년, 잠복결핵감염은 1년간 적용됩니다.

재등록

1. 암

특례기간 5년 종료 시 잔존암, 전이암이 있거나 추가 재발이 확인된 경우 암조직의 제거 및 항암치료를 계속하는 환자는 재등록이 가능합니다. 종료예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다.

2. 희귀질환 및 중증난치질환

특례기간 종료 시 해당 질환의 잔존이 확인되고, 계속 치료 중인 경우 재등록이 가능합니다. 종료예정일 3개월 전부터 신청할 수 있으며, 재등록 시 초기 등록 기준을 충족해야 합니다.

이상으로 산정 특례 대상자와 신청 방법, 재등록에 대해 알아보았습니다. 의료비 부담을 줄이기 위해 산정 특례 제도를 적극 활용하시기 바랍니다.